韩培明委员：

您提出的关于进一步规范基层医疗机构超范围用药的提案已收悉。

首先感谢您对医保工作的关心和大力支持。现将涉及如何规范基层医疗机构超范围用药的问题回复如下：

一 、加强医保政策宣传与教育。为贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医保基金监管法律法规和政策措施宣传，进一步营造人人知法、人人守法的良好氛围，持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，强力推进我区打击欺诈骗保、维护基金安全工作。按照省、市局统一部署要求，我局召开了2025年医保基金监管集中宣传月启动会及《全区定点医药机构医保业务法律知识培训班》,对全区定点医疗机构负责人、医保工作人员进行医保政策的定期培训，确保他们熟悉并理解医保药品目录、诊疗项目等规定。通过宣传册、海报、微信公众号等多种形式，向患者普及医保政策，提高他们对医保用药范围的认知。

二 、完善内部管理制度。要求定点医疗机构建立严格的药品采购、验收、储存、发放制度，确保药品来源合法、质量可靠。制定医保用药规范，明确各类药品的使用范围和条件，防止超范围用药。要求医疗机构设立专门的医保管理部门或专员，负责医保政策的落实和执行情况监督。

三 、强化监督检查与处罚力度。定期对医院各科室的医保用药情况进行检查，发现问题及时整改。对于违反医保政 策、超范围用药的行为，依据《基金监管条例》《定点医疗机构服务协议》等相关法律法规进行处罚，并追究相关责任人的责任。同时，鼓励患者和社会公众对医保用药情况进行监督，设立举报奖励机制，对举报属实的情况给予一定的奖励。

四 、提升智能监管能力，加强基金运行监测分析。进一步完善智能监管系统本地知识库、规则库建设，推进反欺诈 大数据应用国家试点，切实发挥“机器制约”作用。建立异常费用病例与疑点数据核查机制，常态化开展比对分析和约谈提醒，严控不合理费用增长。

五 、国家智能监管系统应用工作。去年国家启用了新版智能监控系统，截止目前全区所有两定机构完成了对接任务实现了监控全覆盖。但部分机构使用率低、“接而不用”的问题依然存在，省医保局自本月起，已经开始通报应用率、反馈率等指标，释放了加强应用管理的信号，市局之前曾对连续三个月无故不使用的机构暂停了基金拨付，2025年我局将按照省局部署一并提取分析应用率等指标，对应用率低的进行约谈等相应处理。同时，按照省、市局的部署要求，加强智能监管知识库、规则库本地化建设，积极推进医保反欺 诈大数据监管应用试点，依托大数据模型加强对医保基金使用的动态跟踪，守好基金支出关口。

六、关于药品追溯码采集与监管应用工作。为打击“回 流药”“倒卖医保药品”等违法行为，保障群众用药和基金安全，去年起国家医保局部署推进这项工作，我区前期已完成的任务是采集，目前已进入监管应用阶段。整个时间安排：定点药店、一级及以下、二级、三级定点医疗机构分别于2025 年的3月底、4月底、5月底、6月底实现药品追溯码“应采 尽采、依码结算、依码支付”。

七、加强定点医药机构内部管理。定点医药机构应建立完善的医疗保障基金使用内部管理制度，明确专门机构或人员负责基金使用管理工作。同时，要定期开展制度培训和自查自纠活动，确保医疗保障基金使用的规范性和合理性。定点医药机构及其工作人员应严格执行医保基金使用规定，包括实名就医和购药管理规定、诊疗规范等。对于违反规定的行为，如分解住院、挂床住院、过度诊疗等，应依法予以查处，确保医保基金的安全和有效使用。

今后，槐荫区医保局将不断加强领导，压实工作责任，自觉增强政治意识，加强组织领导，组建高水平检查队伍， 确保高质量完成全覆盖检查任务。根据法律法规、政策文件、 数据信息、自查自纠数据明细及退款凭证等有关材料，对检查过程中发现的涉嫌违法违规的情形进行处理。进一步畅通投诉举报渠道，公开举报电话，用好举报奖励政策，对举报发现的违法违规使用医保基金的行为、违反医保基金监管条例以及医保服务协议内容的机构进行严肃处理，该通报的通报、该处罚的处罚，不姑息也不纵容违法行为。会同公安、卫健、市场监管等多部门，围绕重点药品、耗材、项目开展系列专项整治，针对虚假住院、倒卖医保药品、骗取生育津贴等行为开展专项稽核监管，查处一批典型违法违规案例，以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保行为。