周红委员：

您提出的关于强化对全区医疗机构依法依规执业和医保基金使用监管建议的提案已收悉。

首先感谢您对医保工作的关心和大力支持。现将提案内容回复如下：

为了切实解决医保基金使用监督管理中群众反映强烈的突出问题，推动改革发展成果更好更公平惠及广大人民群众，今年在全区范围内开展医保基金管理突出问题专项整治。

一 、注重合理管控医保基金。开展了医保基金监管相关法律法规的业务培训与宣传活动，以基金监管难点痛点问题为导向，与时俱进创新监管方式方法，经过不断的探索与实践，创新和特色有力地保障了医保基金的安全和有效使用，提高了医疗保障水平，维护了医保基金的安全使用。同时，针对往年医保基金拨付体量大、拨付异常的机构进行重点检查。结合智能监控系统和信访投诉线索，有针对性地开展线上线下稽核，提高稽核的精准性和靶向性。

二 、构建完善的医保执法监管体系。应明确医疗保障行政部门与经办机构之间的权责关系，确保行政部门负责监督  经办机构对定点医药机构的稽查审核工作，而经办机构则负 责对定点医药机构违约行为进行处理。在必要时，医疗保障行政部门有权责令经办机构中止或解除医(药)师服务资格、中止或解除医保服务协议等，以提高医保监管的效率和威慑力。

三、实施多元化基金监管方式。推广使用信息技术手段、通过大数据、云计算等现代信息技术手段，实现医保基金使 用的事前、事中、事后全方位监管，提升监管效能。同时发 挥社会力量作用，调动第三方机构、社会监督员以及个人参与医疗保障基金监管工作，形成全社会共同维护基金安全的良好氛围。

四 、国家智能监管系统应用工作。去年国家启用了新版 智能监控系统，截止目前全区所有两定机构完成了对接任务 实现了监控全覆盖。但部分机构使用率低、“接而不用”的问题依然存在，省医保局自本月起，已经开始通报应用率、反馈率等指标，释放了加强应用管理的信号，市局之前曾对连续三个月无故不使用的机构暂停了基金拨付，2025年我局将按照省局部署一并提取分析应用率等指标，对应用率低的进行约谈等相应处理。同时，按照省、市局的部署要求，加强智能监管知识库、规则库本地化建设，积极推进医保反欺诈大数据监管应用试点，依托大数据模型加强对医保基金使 用的动态跟踪，守好基金支出关口。

五、加强定点医药机构内部管理。定点医药机构应建立完善的医疗保障基金使用内部管理制度，明确专门机构或人员负责基金使用管理工作。同时，要定期开展制度培训和自查自纠活动，确保医疗保障基金使用的规范性和合理性。定点医药机构及其工作人员应严格执行医保基金使用规定，包括实名就医和购药管理规定、诊疗规范等，要着力加强统筹 区内公立医疗机构的指导和监管，充分发挥带动示范作用。对于违反规定的行为，如分解住院、挂床住院、过度诊疗、超标准收费等，应依法予以查处，确保医保基金的安全和有效使用。

六、医疗政策宣传全覆盖。为贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医保基金监管法律法规和政策措施宣传，进一步营造人人知法、人人守法的良好氛围，持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，强力推进我区打击欺诈骗保、维护 基金安全工作。按照省、市局统一部署要求，我局召开了2025年医保基金监管集中宣传月启动会及《全区定点医药机构医保业务法律知识培训班》,加强《医疗保障基金使用监督管理条例》和《山东省医疗保障基金监督管理办法》法律知识学习同时完成好“2025年医保基金监管集中宣传月启动”活动。

七、关于药品追溯码采集与监管应用工作。为打击“回流药”“倒卖医保药品”等违法行为，保障群众用药和基金安全，去年起国家医保局部署推进这项工作，我区前期已完成的任务是采集，目前已进入监管应用阶段。整个时间安排：定点药店、一级及以下、二级、三级定点医疗机构分别于2025 年的3月底、4月底、5月底、6月底实现药品追溯码“应采尽采、依码结算、依码支付”。

今后，槐荫区医保局将不断加强领导，压实工作责任，自觉增强政治意识，加强组织领导，组建高水平检查队伍，确保高质量完成全覆盖检查任务。根据法律法规、政策文件、数据信息、自查自纠数据明细及退款凭证等有关材料，对检查过程中发现的涉嫌违法违规的情形进行处理。进一步畅通投诉举报渠道，公开举报电话，用好举报奖励政策，对举报发现的违法违规使用医保基金的行为、违反医保基金监管条例以及医保服务协议内容的机构进行严肃处理，该通报的通报、该处罚的处罚，不姑息也不纵容违法行为。会同公安、卫健、市场监管等多部门，围绕重点药品、耗材、项目开展系列专项整治，针对虚假住院、倒卖医保药品、骗取生育津贴等行为开展专项稽核监管，查处一批典型违法违规案例，以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保行为。